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19 de Agosto de 2019

Cirurgia plástica reparadora para retirar excesso de pele de paciente que foi submetido à bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde

Marques e Novaes Advogados, Advogado
há 6 meses

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/98). Efetivamente, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.

Desse modo, mesmo que o contrato do plano de saúde ou do seguro-saúde contenha uma cláusula que exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade, tratamento indispensável à vida do paciente.

De fato, o art. 10, II, da Lei nº 9.656/98 permite que os planos de saúde recusem, no contrato, o custeio de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
(...)
§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

Assim, é lícita a cláusula contratual que preveja que o plano de saúde não vai pagar por tratamentos que tenham finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.

Nem toda cirurgia plástica é meramente estética

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Esse é o caso da cirurgia para retirada de excesso de pele pós-bariátrica. Não se trata de um procedimento exclusivamente estético.

O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, a cirurgia plástica para retira do excesso de tecido epitelial não se trata de procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).

Dever do plano de saúde custear

Assim, os planos de saúde têm o deve de custear:

• a cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida;

• e também a cirurgia plástica para corrigir as dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento.

Obviamente que, tanto em um caso como no outro, é necessário que haja a indicação médica para esse tratamento.

Em suma:

Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização de cirurgia plástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica.

O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas. Desse modo, a cirurgia plástica para corrigir essa situação não se constitui em procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).

Tudo conforme o recente julgado STJ. 3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 05/02/2019.

Vale ressaltar que não se trata de entendimento novo, havendo precedentes mais antigos do STJ no mesmo sentido:

III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética;
IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.136.475/RS, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe 16/3/2010.

Por fim, para aqueles que estudam para concursos no Rio de Janeiro ou militam naquele Estado, vale mencionar que o TJRJ possui uma súmula sobre o tema:

Súmula 258 do TJRJ: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.

Fonte: Dizer o Direito

3 Comentários

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Por duas vezes tive uma cirurgia de correção de estrabismo negada pelo plano por considerar a mesma um “procedimento estético”! continuar lendo

Bom dia!
Excelente tema!
Vou aprofundar o estudo, tenho interesse.
Bom trabalho!
Abraço continuar lendo

Nada mais justo !
A cirurgia bariátrica, que não for complementada com a retirada do excesso de pele, decorrente do emagrecimento significativo, é um procedimento parcial, posto que não chegou a seu efetivo término.
Além do mais, predispõe o paciente a sequelas, por vezes graves, como infecções, não havendo justificativa para tal omissão.
Não é cirurgia estética mas, sim, complementar à bariátrica. continuar lendo